Ficha Médica Peregrino

Ingresa la Fecha de tu Viaje :

Ingresa tu DNI/CI/LE/LC :

Ingresa tu Apellido :

Ingresa tus Nombres (nombre completo):

Selecciona tu Sexo:

Ingresa tu Edad:

Ingresa tu Correo Electrónico :

Ingresa tu Fecha de Nacimiento:

Ingresa tu Teléfono Fijo (Incluye tu código de área) :

Ingresa tu Teléfono Móvil (Incluye tu código de área) :

Ingresa un Número de Emergencia incluyendo código de área (familiar-amigo-etc) :

Ingresa Nombre y Apellido del Teléfono de Emergencia y relación con Ud.(Amigo, Padre, Madre, etc):

Ingresa tu Dirección Completa (calle, número y barrio):

Ingresa tu Ciudad:

Ingresa tu Grupo Sanguíneo Completo (Factor + RH):

Ingresa tu Mutual/Obra Social:

Ingresa tus Medicamentos Prescritos (En caso de que no, coloque NINGUNO):

Ingresa tu Antecedentes Médicos:

Si eres alérgico detalla tus alergias:

Detalla otros antecedentes médicos IMPORTANTES:

¿Requiere autorización médica para viajar ? NOSI

¿Es Ud. vegetariano? NOSI

¿Requiere menú especial? (Sólo por prescripción y certificado médico) NOSI

En el caso de que requiera un menú especial, especifique su motivo de cambio (Intolerancia a la lactosa, problemas gástricos, etc):

El pasajero se hace absolutamente responsable de la veracidad de los datos por él manifestados en la presente; liberando de toda responsabilidad tanto civil como penal a las personas con quienes contratan el presente viaje en caso de omisión o falsedad de los mismos. Declaro bajo juramento que los datos por mí manifestados son veraces y no se ha omitido nada que pueda comprometer la responsabilidad con quienes contrato el presente viaje. Así mismo manifiesto que estoy en conocimiento de que se ha contratado el seguro contra accidentes de CARUSO S.A. La empresa no se responsabiliza por pérdida o extravío del equipaje.

He leído y acepto los términos y condiciones